主治医师考试考点复习：水电解质、酸碱平衡讲解-好大夫教育

发布时间：2019-08-30 11:49:42

主治医师考试考点复习——水电解质、酸碱平衡讲解：

　　患者男，40岁。餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发热、频繁呕吐30小时入院。查体：T39℃，P120次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，体重60kg。急性痛苦面容，被迫体位，烦躁不安，表情淡漠，皮肤、巩膜轻度黄染，眼眶凹陷，唇干，四肢较冷，口唇有轻度发绀。腹胀，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌紧张，压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy征(+)，肠鸣音弱。

　　实验室检查：RBC2.42×1012/L，Hb71g/L，WBC13.8×109/L，N86%，尿常规：BUG(++)，BIL(+)。肝功能检查：TBIL74μmol/L，DBIL54μmol/L，IBIL20μmpl/L，ATL61U/L。血清淀粉酶：148U。血生化检查：血K+3.07mmol/L，Na+130mmol/L，TCO29mmol/L，BUN7.9mmol/L。

　　患者目前存在体液代谢失调，正确的诊断是

　　A.轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

　　B.中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

　　C.重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

　　D.低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒

　　E.等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒

　　解析

　　钠=130mmol/L，反复呕吐、不渴、神志差，考虑中度低渗性缺水；

　　钾<3.5mmol/L，考虑低钾；

　　到此，只有BD符合。

　　那么再来排除，TCO29mmol/L<29mmol/L降低，TCO2代表所有的CO2，95%是HCO3-，5%是溶解的CO2。所以主要还是体现的是HCO3-的量，这里代表HCO3-降低。因此选B，代酸。

　　一、低渗性缺水

　　又称慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克。

　　1.病因

　　消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压；大创面的慢性渗液；使用利尿剂。

　　2.临床表现

　　无口渴。

　　轻度＜135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少；

　　中度＜130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-；

　　重度＜120mmol/L，神志不清、休克和昏迷。

　　3.诊断

　　尿Na+和Cl-明显减少；血清Na+低于135mmol/L。

　　血浆渗透压降低：（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）

　　RBC、Hb、HCT、BUN升高。

　　尿比重下降至1.010以下。

　　4.治疗

　　补Na+量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×0.6（女性为0.5）；

　　注意：17mmolNa=1g钠盐。

　　（1）轻、中度缺钠

　　一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。

　　（2）重度缺钠

　　休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

　　（3）缺钠伴酸中毒

　　在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。

　　（4）尿量达到40ml/h，补充钾。

　　二、低钾血症

　　指血清钾低于3.5mmol/L。

　　1.病因

　　补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足。

　　丢失过多：排钾利尿剂。

　　消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘。

　　钾分布异常：碱中毒，H+-K+交换。

　　2.临床表现

　　最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱。

　　典型心电图改变是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现；

　　代谢性碱中毒，反常性酸性尿。

　　3.治疗

　　治疗原发病。

　　补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5gKCl（一支）=20mmolK+。

　　速度：20mmol/h以下（细胞外液K+总共60mmol）。

　　浓度：外周3‰（一支/500ml），中心静脉15‰（一支/100ml）。

　　尿量>40ml/h后静脉补钾。

　　三、代谢性酸中毒

　　指体内HCO3-减少。

　　1.临床表现

　　（1）呼吸深而快，呼吸气味有酮味。

　　（2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

　　（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

　　（4）常伴严重缺水症状。

　　（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

　　（6）尿液酸性。

　　2.诊断

　　病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术。

　　体征：深快呼吸；

　　化验：血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE负值。

　　3.治疗

　　防治病因。

　　轻症可自行纠正，血浆[HCO3-]>16～18mmol/L不需治疗。

　　血浆[HCO3-]<10mmol/L的患者：应用NaHCO3治疗，所需HCO3-量（mmol/L）=（正常值-测量值）（mmol/L）×体重×0.4，半量于2～4小时内输完。边纠正，边测量，边调整。

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