执业医师证书补办申请表样本示例
医师执业证书遗失补办申请表
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姓 名 |
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性别 |
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近期小二寸免冠正面半身 照 片 |
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出生日期 |
年 月 日 |
民族 |
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毕业学校 |
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学历 |
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身份证号码 |
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单 位 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师 医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医) □口腔 □公共卫生 |
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原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 |
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单位初审意见
负责人：
公章 年 月 日 |
卫生计生行政部门意见
负责人：
公章 年 月 日 |
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备注： |
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附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。
拓展资料：
补办《医师执业证书》须提交以下材料：
1、原持证人遗失补领证书的申请书;
2、《医师执业证书遗失补办申请表》(需加盖单位及卫生行政部门意见);
3、原持证人在报刊上刊登遗失公告的原件及复印件
4、资格证书原件及复印件(验证后退回原件);
5、本人身份证原件及复印件(验证后退回原件);
6、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张;
7、原证损坏申请换领的，需提交已损坏的原证;
8、提供材料真实性的。
如果是执业医师证丢失的，挂失三个月后，持报纸到县卫生局医政股补办
如果是医师资格证丢失的，需拿医师资格认定审核表到省卫生厅办理。如果是最早的，原始证件上不是电脑打印的鉴定书，还需提供专业技术资格评定表到省卫生厅办理。
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