执业医师证书补办申请表样本示例

发布时间:2022-01-01 00:00:00
  执业医师证书补办申请表是执业医师证丢失补办必须准备的材料之一,好大夫教育提供执业医师证书遗失补办申请表预览下载。


医师执业证书
遗失补办申请表

 

姓  名

 

性别

 

近期小二寸免冠正面半身

照   片

出生日期

年   月   日

民族

 

毕业学校

 

学历

 

身份证号码

 

单  位

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

医师执业级别:执业医师      执业助理医师

医师执业类别:□临床      □中医(含民族医、中西医结合医)

              □口腔      □公共卫生

原医师执业证书编码:

                   申请人签名:                    年   月   日

单位初审意见

 

 

 

 

负责人:

 

公章

年  月  日

卫生计生行政部门意见

 

 

 

 

负责人:

 

公章

年  月  日

备注:

附:登报公告、单位证明、遗失情况说明,身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。


  拓展资料:
      补办《医师执业证书》须提交以下材料
  1、原持证人遗失补领证书的申请书;
  2、《医师执业证书遗失补办申请表》(需加盖单位及卫生行政部门意见);
  3、原持证人在报刊上刊登遗失公告的原件及复印件
  4、资格证书原件及复印件(验证后退回原件);
  5、本人身份证原件及复印件(验证后退回原件);
  6、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张;
  7、原证损坏申请换领的,需提交已损坏的原证;
  8、提供材料真实性的。
  如果是执业医师证丢失的,挂失三个月后,持报纸到县卫生局医政股补办
  如果是医师资格证丢失的,需拿医师资格认定审核表到省卫生厅办理。如果是最早的,原始证件上不是电脑打印的鉴定书,还需提供专业技术资格评定表到省卫生厅办理。

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