执业医师变更执业范围申请表怎么写?详解

发布时间:2022-01-01 00:00:00

  医师变更执业范围申请表是执业医师变更执业范围是需要提交的材料之一,执业医师变更执业范围申请表究竟该怎么填写,好大夫教育小编整理如下:

  封面:

  1、姓名一栏应与身份证完全一致

  2、医师资格 级别: 请填执业医师(或执业助理医师)。

  类别: 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

  3医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564

  4、医师执业证书编码:暂不填。;

  5、表中年月日,一律用公历阿拉伯数字填写。

  6、填表时间:填当时时间第一页:
     
7、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。

  8专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

  若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

  9、申请执业机构名称及登记号:XXXX 医院 登记号:XXXXX

  10、申请执业机构地址:XXXXXX 邮编:XXX

  11、申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。

  12、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。

  13、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。

  第二页:

  14、个人工作经历:填写参加工作以来的经历。

  15、身体和健康状况:按《医师注册健康检查表》上的结果填写,如:良好。

  16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果:不填。

  17、其他要说明的问题:请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

  18、申请人签字填写年月日:并签字。

  第三页、第四页:

  19、所有栏目填写年月日:与填表时间相同。级别:执业医师、执业助理医师。类别:临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。

以上就是“执业医师变更执业范围申请表怎么写”的相关内容,更多医学资讯备考资料关注好大夫教育网。

扫码app下载

Copyright @ 2023,HAO DAI FU Education.河南好大夫教育集团有限公司