主治医师考试课件精讲知识点分享-好大夫教育

发布时间：2020-04-03 14:58:17

　　2020年主治医师考试临近，为了帮助大家更好地复习，小编整理“主治医师考试课件精讲知识点分享”如下，快来一起看下吧！
　　三叉神经痛
　　【考频指数】★★★★
　　【考点精讲】
　　概念：
　　三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒钟至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。
　　临床表现：
　　本病的主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发，也可由轻微的刺激"板机点"所引起。所谓"扳机点"是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作，"板机点"可能是一个，但也可能为两个以上，一般取决于罹患分支的数目。为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、剃须、微笑等，致面部表情呆滞、木僵、颜面及口腔卫生不良；常患湿疹、口炎，牙石堆积、舌苔增厚、少进饮食、身体消瘦。
　　疼痛的性质为电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1?2分钟后又骤然停止。两次发作之间称为何歇期，无任何疼痛症状。疾病早期发作次数较少、持续时间较短，间歇期较长；但随着疾病的发展，发作愈来愈频繁，间歇期亦缩短。病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期。缓解期可为数天或几年。三叉神经痛很少有自愈者。部分病例的发作期与气候有关，一般在春季及冬季容易发作。
　　有的患者由于疼痛发作时用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。
　　原发性三叉神经痛患者无论病程长短，神经系统检查无阳性体征发现，仍保持罹患分支区域内的痛觉、触觉和温度觉的感觉功能和运动支的咀嚼肌功能。只有在个别病例中有某个部位皮肤的敏感性增加。继发性三叉神经痛可因引起部位的不同，伴有面部皮肤感觉减退，角膜反射减退，听力降低等阳性体征。
　　【进阶攻略】
　　检查：
　　临床检査的目的是明确罹患的分支，即査明发生疼痛症状的分支。为了进一步明确是原发性还是继发性三叉神经痛，必须同时检查伴随的其他症状和体征，如感觉、运动和反射的改变。
　　定分支首先要寻找"扳机点"。各分支的常见"扳机点"部位是：
　　眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。
　　上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。
　　下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛发作。
　　对上述各分支的常见"扳机点"按顺序进行检查。由于各"扳机点"痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当改变：①拂诊：以棉签或食指轻拂可疑之"扳机点"。②触诊：用示指触摸"扳机点"。③压诊：用较大的压力进行触诊。④揉诊：对可能的"扳机点"用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿，这种检查方法往往能使高痛阈的扳机点"出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检査。
　　【易错易混辨析】
　　诊断：
　　1.原发性三叉神经痛诊断：依据病史、疼痛的部位、性质、发作表规和神经系统有无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难；但要排除继发性三叉神经痛。
　　2.诊断性封闭：为了准确地判断疼痛的分支及疼痈涉及的范围，査找"扳机点"具有重要意义。在初步确定疼痛的分支后，用1%?2%的利多卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭。
　　（1）第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围。
　　（2）第二支痛时，可根据疼痛部位将麻药选择性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节或圆孔。
　　（3）第三支痛时则应作麻醉额孔、下牙槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉。
　　（4）当"板机点"位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神经的封闭。
　　麻醉时应先由末梢支开始，无效时再向中枢端注射。
　　在封闭上述各神经干后，如果疼痛停止，1小时内不发作（可通过刺激"扳机点"以试之），则可确定是相应分支的疼痛。最好是在1?2天后再重复进行一次诊断性封闭，则更能准确地确定患支。
　　3.继发性三叉神经痛的诊断：其疼痛可不典型，常呈持续性，一般发病年龄较小。检査时，在三叉神经分布区域内出现病理症状，如角膜反射的减低或丧失。常提示为症状性三叉神经痛。此外，也常伴有三叉神经分布区的痛觉、温度觉与触觉障碍，还可出现咀嚼肌力减弱与萎缩。
　　怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步作详细的临床检查，按需要拍摄颅骨X线片（特别是颅底和岩骨），并作腰椎穿刺及脑超声波检查等。有时甚至要作特殊造影、CT、MRI检查等才能明确诊断。
　　治疗：
　　三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗：
　　1.药物治疗：
　　（1）卡马西平或称酰胺咪嗪：是目前治疗三叉神经痛的首选药物。
　　（2）苯妥英钠：也是一种常用的药物，对多数病例有一定疗效。
　　（3）维生素B12：有一定疗效。
　　2.理疗：可用维生素B1或B12和利多卡因以离子导入法或采用穴位导入法，将药物导入疼痛部位，可获一定疗效。
　　3.注射疗法
　　（1）封闭疗法：用1%?2%普鲁卡因行疼痛神经支的阻滞麻醉。
　　（2）无水乙醇或95%乙醇：常用95%酒精准确地注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经半月节。
　　4.半月神经节射频控温热凝术：用射频电流经皮肤选择性控温热凝半月神经节治疗三叉神经痛，取得了良好的治疗效果。本方法的优点是止痛效果好，并发症少，虽然复发率较高，但可重复应用。
　　5.手术疗法目前手术治疗方法主要有以下几种：
　　（1）经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术：近年来国内外治疗三叉神经痛的一种新的方法。与射频热凝术比较，明显减少眼部并发症，与微血管减压术比较，风险小，效果较好。
　　（2）三叉神经根微血管减压术：术前已明确三叉神经痛是由血管压迫引起的，其他简单治疗方法无效，且患者同意行开颅手术时才可采用此法。
　　（3）三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经。
　　（4）立体定向放射外科治疗:在CT或MRI引导下，通过准确的三维定位，对三叉神经节及其根部行立体定向照射，通过对剂量大小的控制，可阻断痛觉的传导。

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