考题回顾
患者男,40 岁。餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发热、频繁呕吐 30 小时入院。查体:T 39℃,P 120 次/分,R 28 次/分,BP 80/50 mmHg,体重 60 kg。急性痛苦面容,被迫体位,烦躁不安,表情淡漠,皮肤、巩膜轻度黄染,眼眶凹陷,唇干,四肢较冷,口唇有轻度发绀。腹胀,腹式呼吸存在,右中上及下腹部肌紧张,压痛、反跳痛明显,以右上腹为甚,Murphy 征 (+),肠鸣音弱。
实验室检查:RBC 2.42 × 1012 /L,Hb 71 g/L,WBC 13.8 × 109 /L,N 86%,尿常规:BUG(++),BIL(+)。肝功能检查:TBIL 74 μmol/L,DBIL 54 μmol/L,IBIL 20 μmpl/L,ATL 61 U/L。血清淀粉酶:148 U。血生化检查:血 K+ 3.07 mmol/L,Na+ 130 mmol/L,TCO2 9 mmol/L,BUN 7.9 mmol/L。
患者目前存在体液代谢失调,正确的诊断是
A. 轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
B. 中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
C. 重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
D. 低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒
E. 等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒
解析
钠 = 130 mmol/L,反复呕吐、不渴、神志差,考虑中度低渗性缺水;
钾 < 3.5 mmol/L,考虑低钾;
到此,只有 BD 符合。
那么再来排除,TCO2 9 mmol/L < 29 mmol/L 降低,TCO2 代表所有的 CO2,95% 是 HCO3-,5% 是溶解的 CO2。所以主要还是体现的是 HCO3- 的量,这里代表 HCO3- 降低。因此选 B,代酸。
一、低渗性缺水
又称慢性缺水、继发性缺水,更缺钠,易发生休克。
1. 病因
消化液持续大量丢失,如长期呕吐、胃肠减压;大创面的慢性渗液;使用利尿剂。
2. 临床表现
无口渴。
轻度 <135 mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少;
中度 <130 mmol/L,尿少、血压不稳、尿中不含 Na+、Cl-;
重度 <120 mmol/L,神志不清、休克和昏迷。
3. 诊断
尿 Na+ 和 Cl- 明显减少;血清 Na+ 低于 135 mmol/L。
血浆渗透压降低:(血钾 + 血钠)× 2 + 血糖 + 尿素氮(mmol/L)
RBC、Hb、HCT、BUN 升高。
尿比重下降至 1.010 以下。
4. 治疗
补Na+ 量(mmol)= [Na+ 正常值 - Na+ 测得值] × 体重 × 0.6(女性为 0.5);
注意:17 mmol Na= 1 g 钠盐。
(1)轻、中度缺钠
一半量 + 日需要量 4.5 g(第一天),和日需水量 2000 ml,其余一半的量,可在第 2 日补充。
(2)重度缺钠
休克者,应先补充血容量;高渗盐水(5% 氯化钠溶液)200~300 ml, 尽快纠正血钠过低,根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
(3)缺钠伴酸中毒
在补充血容量和钠盐后,常可同时得到纠正,一般不需要开始就给予碱性药物。
(4)尿量达到 40 ml/h,补充钾。
二、低钾血症
指血清钾低于 3.5 mmol/L。
1. 病因
补钾不足:进食不足、营养支持时补充不足。
丢失过多:排钾利尿剂。
消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘。
钾分布异常:碱中毒,H+-K+ 交换。
2. 临床表现
最早表现为肌无力,四肢-躯干-呼吸肌,吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱。
典型心电图改变是T 波降低、变宽、双相或倒置,U波出现;
代谢性碱中毒,反常性酸性尿。
3. 治疗
治疗原发病。
补钾:速度、浓度、见尿补钾;1.5 g KCl(一支)= 20 mmol K+。
速度:20 mmol/h 以下(细胞外液 K+ 总共60 mmol)。
浓度:外周 3‰(一支/500 ml),中心静脉 15‰(一支/100 ml)。
尿量 > 40 ml/h 后静脉补钾。
三、代谢性酸中毒
指体内 HCO3- 减少。
1. 临床表现
(1)呼吸深而快,呼吸气味有酮味。
(2)患者面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷。
(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。
(4)常伴严重缺水症状。
(5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。
(6)尿液酸性。
2. 诊断
病史:严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术。
体征:深快呼吸;
化验:血、尿 PH 下降,[HCO3-] 下降,BE 负值。
3. 治疗
防治病因。
轻症可自行纠正,血浆 [HCO3-] > 16~18 mmol/L 不需治疗。
血浆 [HCO3-] < 10 mmol/L 的患者:应用 NaHCO3 治疗,所需 HCO3- 量(mmol/L)=(正常值 - 测量值)(mmol/L)× 体重 × 0.4,半量于 2~4 小时内输完。边纠正,边测量,边调整。