考题回顾
患者男，40 岁。餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发热、频繁呕吐 30 小时入院。查体：T 39℃，P 120 次/分，R 28 次/分，BP 80/50 mmHg，体重 60 kg。急性痛苦面容，被迫体位，烦躁不安，表情淡漠，皮肤、巩膜轻度黄染，眼眶凹陷，唇干，四肢较冷，口唇有轻度发绀。腹胀，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌紧张，压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy 征 (+)，肠鸣音弱。
实验室检查：RBC 2.42 × 1012 /L，Hb 71 g/L，WBC 13.8 × 109 /L，N 86%，尿常规：BUG(++)，BIL(+)。肝功能检查：TBIL 74 μmol/L，DBIL 54 μmol/L，IBIL 20 μmpl/L，ATL 61 U/L。血清淀粉酶：148 U。血生化检查：血 K+ 3.07 mmol/L，Na+ 130 mmol/L，TCO2 9 mmol/L，BUN 7.9 mmol/L。
患者目前存在体液代谢失调，正确的诊断是
A. 轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
B. 中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
C. 重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒
D. 低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒
E. 等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒
解析
钠 = 130 mmol/L，反复呕吐、不渴、神志差，考虑中度低渗性缺水；
钾 < 3.5 mmol/L，考虑低钾；
到此，只有 BD 符合。
那么再来排除，TCO2 9 mmol/L < 29 mmol/L 降低，TCO2 代表所有的 CO2，95% 是 HCO3-，5% 是溶解的 CO2。所以主要还是体现的是 HCO3- 的量，这里代表 HCO3- 降低。因此选 B，代酸。
一、低渗性缺水
又称慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克。
1. 病因
消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压；大创面的慢性渗液；使用利尿剂。
2. 临床表现
无口渴。
轻度 ＜135 mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少；
中度 ＜130 mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含 Na+、Cl-；
重度 ＜120 mmol/L，神志不清、休克和昏迷。
3. 诊断
尿 Na+ 和 Cl- 明显减少；血清 Na+ 低于 135 mmol/L。
血浆渗透压降低：（血钾 + 血钠）× 2 + 血糖 + 尿素氮（mmol/L）
RBC、Hb、HCT、BUN 升高。
尿比重下降至 1.010 以下。
4. 治疗
补Na+ 量（mmol）= [Na+ 正常值 - Na+ 测得值] × 体重 × 0.6（女性为 0.5）；
注意：17 mmol Na= 1 g 钠盐。
（1）轻、中度缺钠
一半量 + 日需要量 4.5 g（第一天），和日需水量 2000 ml，其余一半的量，可在第 2 日补充。
（2）重度缺钠
休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5% 氯化钠溶液）200～300 ml, 尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
（3）缺钠伴酸中毒
在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。
（4）尿量达到 40 ml/h，补充钾。
二、低钾血症
指血清钾低于 3.5 mmol/L。
1. 病因
补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足。
丢失过多：排钾利尿剂。
消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘。
钾分布异常：碱中毒，H+-K+ 交换。
2. 临床表现
最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱。
典型心电图改变是T 波降低、变宽、双相或倒置，U波出现；
代谢性碱中毒，反常性酸性尿。
3. 治疗
治疗原发病。
补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5 g KCl（一支）= 20 mmol K+。
速度：20 mmol/h 以下（细胞外液 K+ 总共60 mmol）。
浓度：外周 3‰（一支/500 ml），中心静脉 15‰（一支/100 ml）。
尿量 > 40 ml/h 后静脉补钾。
三、代谢性酸中毒
指体内 HCO3- 减少。
1. 临床表现
（1）呼吸深而快，呼吸气味有酮味。
（2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。
（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。
（4）常伴严重缺水症状。
（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。
（6）尿液酸性。
2. 诊断
病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术。
体征：深快呼吸；
化验：血、尿 PH 下降，[HCO3-] 下降，BE 负值。
3. 治疗
防治病因。
轻症可自行纠正，血浆 [HCO3-] > 16～18 mmol/L 不需治疗。
血浆 [HCO3-] < 10 mmol/L 的患者：应用 NaHCO3 治疗，所需 HCO3- 量（mmol/L）=（正常值 - 测量值）（mmol/L）× 体重 × 0.4，半量于 2～4 小时内输完。边纠正，边测量，边调整。
